שם משפחה*

תעודת זהות*

רחוב ומספר

ארץ

נייד*

פקס

מצב משפחתי
בחר/ירווק/הנשוי/אהאלמן/נהגרוש/ה

לאום
אחרצ'רקסידרוזינוצרימוסלמייהודי

מקום עבודה

האם בני משפחה נוספים תרמו
לאכן

גובה בסמ*

באיזו קופת חולים את/ה חבר/ה
מכבילאומיתכלליתמאוחדת

האם היו לך אבנים בכליות?*
לאכן
[group group-104]פרוט אבנים בכליות
[/group]

האם עברת ניתוחים בעבר?*
לאכן
[group group-106]פרט ניתוחים בעבר
[/group]

האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע?*
לאכן
[group group-108]פירוט תרופות
[/group]

האם אתה מעשן?*
לאכן
[group group-110]מספר שנים שאתה מעשן?

מספר סיגריות ביום
[/group]

האם יש לך בני משפחה הסובלים מסכרת?*
לאכן
[group group-112]פרוט לגבי סוכרת במשפחה

[/group]

האם יש לך בני משפחה הסובלים ממחלת כליות?*
לאכן
[group group-114]פרוט בני משפחה הסובלים ממחלת כליות

[/group]

האם יש בני משפחה עם בעיות קרישה(חסימת ורידים ברגליים/הפלות חוזרות, צורך במדללי דם)?*
לאכן
[group group-116]פרוט בני משפחה עם בעיות קרישה

[/group]